All “A”

Al Direttore 
del Con.I.S.A
Piazza San Francesco 4
10059 SUSA (TO)

Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione pubblica per la formazione di  una graduatoria  per eventuali assunzioni  a tempo determinato  pieno e/o parziale in qualità  di "ISTRUTTORE  DIRETTIVO - ASSISTENTE SOCIALE,- CAT."D", POSIZIONE ECONOMICA  "D1" PRESSO L’AMBITO TERRITORIALE VALLE DI SUSA -VALSANGONE

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica di cui all’oggetto e dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 quanto segue:

a)	di essere nato/a il _______________ a _____________________________

b)	CODICE FISCALE ________________________________ 

c)	 Di essere residente a __________________________________________ Via _________________________________ n. ______ ;

d)	Di essere cittadino italiano o di uno Stato membro dell’Unione europea o cittadino di paesi terzi;

e)	Di godere dei diritti civili e politici;

f)	Di godere dei diritti civili e politici anche negli Stati di appartenenza o di provenienza; e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (dichiarazione da rendere per i cittadini di uno Stato membro dell’Unione europea);           

g)	Di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _______________________ (ovvero indicare i motivi della non iscrizione o della avvenuta cancellazione);

h)	Di non aver riportato condanne penali e di non essere stati interdetti o sottoposti a misure che escludono, secondo le leggi vigenti, la costituzione del rapporto di lavoro con la Pubblica Amministrazione;

i)	Di non essere stato destituito o dispensato da un impiego presso una Pubblica Amministrazione ovvero dichiarato decaduto da un impiego pubblico a seguito dell'accertamento che l'impiego è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili; 

j)	Di essere in possesso del seguente titolo di studio: 

_________________________________________________________________________ 

conseguito presso ______________________________________ il _____________ con votazione di________

k)	Di essere in possesso dell’abilitazione alla professione di Assistente Sociale e di essere iscritto all’Albo Professionale degli Assistenti Sociali, Sezione _____, di _____________________________________al n.________________________________;

l)	Di essere in possesso della patente di guida di tipo “B” n.________________

m)	Di avere idoneità psico-fisica all’impiego

n)	 Di essere in possesso dei seguenti titoli che danno luogo a preferenza di legge, ai sensi della disciplina contenuta nell’art.5, -comma 4- del D.P.R.n.487/94, in quanto________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________(specificare il titolo di preferenza posseduto);

o)	Di aver prestato i seguenti servizi presso Amministrazioni Pubbliche:
-	Pubblica amministrazione: _________________________________ , 
profilo professionale ____________________________________ , categoria _________ , dal __________ al _________ , causa di cessazione ______________________________ ;
-	Pubblica amministrazione: _________________________________ , 
profilo professionale ____________________________________ , categoria _________ , dal __________ al _________ , causa di cessazione ______________________________ ;
-	Pubblica amministrazione: _________________________________ , 
profilo professionale ____________________________________ , categoria _________ , dal __________ al _________ , causa di cessazione ______________________________ ;

p) Di voler ricevere eventuali comunicazioni inerenti alla presente procedura al seguente indirizzo: 

_______________________________________________________________________ ; 

telefono___________________________; cellulare__________________; 

e-mail_______________________________________________________;

q) di accettare espressamente tutte le norme di cui all’avviso pubblico della procedura in oggetto, ivi comprese le modalità di comunicazione dallo stesso previste.

r) (da compilare esclusivamente da parte dei soggetti di cui alla legge 104/92 e s.m.i. – Portatori di Handicap - art. 20 della L. 5.2.1992, n. 104).
che in relazione al proprio handicap ..................................................................... necessita, ai fini della partecipazione alla selezione:

         del/i seguente/i ausili.........................................................................................;
A tal fine allega idonea certificazione medica rilasciata dalla commissione medica di cui all’art. 4 della stessa legge.

s) (esclusivamente per i cittadini soggetti all’obbligo di leva) Di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi di leva e del servizio militare 

Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare l’eventuale variazione del proprio recapito, sollevando codesto Consorzio da ogni responsabilità per eventuali disguidi imputabili all’omessa comunicazione. 
Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 e s.m.i.

Allega alla presente (a pena di esclusione):

1)	Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.
2)	Curriculum professionale debitamente datato e sottoscritto, redatto secondo il formato europeo. 

Data _______________________ 

Firma ______________________________________________
(da apporsi a pena di esclusione non soggetta ad autenticazione)

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